안녕하세요, 어머님 고관절 수술이 잘 끝나서 퇴원을 앞두고 있습니다.
어머님 수술비, 입원비가 많이 나와서 미리 여러 가지 제도가 있는 것을 확인했는데, 막상 적용하려고 하니 좀 혼동이 되네요.
1. 의료복지 제도
제도가 많다는 것을 좋을 것이지만 신청하는 입장에서는 힘들고 다소 번거로운 것 같습니다. 하지만 조금 더 제도를 이해해 본다면 산정특례 및 본인부담상한제는 소득에 큰 차이를 두지 않고 지원하는 제도이고, 긴급복지 의료지원과 재난적 의료비 제도는 저소득층을 지원하기 위한 제도로 이해하면 될 것 같습니다.
| 구분 | 내용 | 시행기관 | 신청방법 | 비고 |
| 산정특례 | 중증환자 및 희귀질환 환자의 의료비 경감 | 건강보험공단 | 확진 일로부터 30일 이내 신청 | 링크 |
| 본인부담상한제 | 본인부담금의 상한액을 환급하는 제도 | 건강보험공단 | ||
| 긴급복지 의료지원 | 중한 질병 또는 부상으로 인한 입원 및 수술 (중위소득 75% 이하) |
지자체(시/군/구) | 퇴원 전 신청 | |
| 재난적 의료비 | 입원 : 모든 질환 외래 : 산정특례 등록된 중증 질환 (기준 : 중위소득 100% 이하) |
건강보험공단 | 퇴원 후 180일 이내에 신청 |
2. 본인부담상한제
의료비 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 지난 2004년 병원비가 아무리 많이 나와도 일정 기준까지만 환자 본인이 부담하고 그 이상 초과된 금액은 공단에서 부담하는 제도이다. 건강보험료 수준에 따라 1년간 환자가 부담하는 진료비의 총액을 정해 놓고 상한 기준(소득분위별 차등)을 넘어가면 국민에게 되돌려 주는 제도입니다.
예 : 제가 10분위에 속해 있고 병원비 급여 부분이 총 1,000만 원이라면
- 589만 원을 실비보험으로 처리되고, 초과분은 건강보험에서 환급받는 구조입니다.
3. 지급방법
3.1 사전급여
동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
3.2 사후급여
개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
- (상한액기준보험료 결정 이전)
개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고 상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을소득기준별로 정산하여 초과금액 지급
- 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
- 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
어르신들은 경제활동을 마감하면서 대부분 돈 걱정을 많이 하십니다. 특히 저소득 고령층이 경우, 의외로 병원비 걱정으로 병원 방문을 차일피일 미루며 병을 키우는 경우가 종종 발생하며 실손보험도 이런 분들에게는 큰 소용이 없을 때가 많다. 우리나라 의료체계에 새삼 감사한 마을을 갖게 됩니다.