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알아야 돈 버는 제도, 산정특례(중증환자)

by durian001 2023. 6. 11.

퇴사 후 그동안 힘들었던 마음도 추스르고 큰 심호흡을 하면서 지금까지의 제 인생을 돌이켜 보는 시간을 오랜만에 가졌습니다.

쉬면서 운동도 하고 공원도 가고 아무도 없는 시간에 커피집에도 가고 ~ ㅋㅋ

달콤한 휴식도 잠깐, 건강하던 와이프와 어머님이 갑자기 아프셔서 수술을 하고 1주일이 넘게 입원하면서 병원을 다니면서 알게 된 의료보험 정보를 말씀드려 보겠습니다.

암이나 중증질환에 걸리게 되면 치료비용이 만만치 않은데, 암 산정특례 대상자는 등록일로부터 5년간 총 진료비의 5%만 내면 됩니다. 다시 말하면 95%는 혜택을 보는 것이고 급여 부분에 대해서만 적용된다. 비급여는 그대로 내야 합니다. 그동안 건강보험료 매달 납부하면서 아까워했는데 특례 해택을 받고서는 이런 마음이 싹 사라졌습니다.


1. 산정특례 제도

정부에서 중증질환자에 대한 환자가 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도로 의료보험 보인 부담상한을 운영하고 있습니다. 올해부터 암부터 중증 화상, 심장, 뇌, 혈관질환, 중증 외상과 치매까지 다양한 범위로 총 42개 희귀질환이 추가되었다고 합니다.

2. 대상자 및 유형

구분 설명
중증질환자 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 5%를 본인이 부담
희귀질환자 외래 또는  입원 진료시 요양급여비용총액의 10%를 본인이 일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간
해당 상병으로 진료를 받은 경우

단, 상세불명희귀질환은 등록일부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 한정
중증난치질환 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간
해당 상병으로 진료를 받은 경우
중증치매 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 경우
본인부담면제 결핵 결핵예방법에 따라 신고한 결핵환자중 결핵치료가 진행중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵상병으로 확진받아
공단에 산정특례로 등록한 자
잠복결핵감염 결핵예방법에 따라 잠복결핵감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 자

3. 신청방법

건강보험공단지사 또는 요양기관(EDI)에 신청하는데, 담당의사가 자필 서명한 산정특례 등록 신청서가 필요합니다.

또한 지원기간내 완치가 되지 않거나 재발할 경우 재등록을 통해 지원 기한을 연장할 수 있다는 장점이 있습니다.

4. 적용기간

확진된 날부터 30일 이내 공단에 등록신청을 하면 신청 당일부터 적용이 됩니다.

5. 환급 및 실비보험 관계

  • 본인부담상한액은 소득 따라 다르지만 개인별 상한액(83 ~ 598만 원)을 초과하는 경우의 금액은 국가에서 환급을 해 줍니다.
예, 제가 10분위에 속해 있고 병원비 급여부분이 총 1,000만 원이라면
 - 589만 원을 실비보험으로 처리되고, 초과분은 건강보험에서 환급받는 구조입니다.  

6. 기타

추가로 알아보니 긴급복지 의료지원재난적 의료비 지원제도가 별도로 운영되고 있습니다.

이 부분은  어머님 치료가 끝난 후에 별도로 포스팅하겠습니다.

긴급복지 의료지원 구분 재난적 의료지원
중한 질병 또는 부상으로 인한 입원 및 수술 지원 대상 입원 : 모든 질환
외래 : 산정특례 등록된 중증 질환
기준 : 중위소득 75% 기준 : 중위소득 100% 이하 (별도 심사시 최대 2005 이하)
재산
 - 대 도 시  : 2억4,100만원 이하 
 - 중소도시 : 1억 5,200만원 이하
 - 농 어 촌  : 1억 3,000만원 이하
 - 금융재산 : 6개월 평균 잔액 6백만원 이하
재산 : 과표 5억 4000만원 이하
3백만원 이내 지원 금액 연간 3천만원 범위내에서 본인 부담 의료비 50~80% 지원
※ 별도 심사시 최대 4천만원 지원
동일 상병 1회 지원 (연장 1회)
동일 상병이라도 부위가 다르거나 지원 후 2년 경과시 재지원
지원 횟수 지원 기준 충족시 한도 내 횟수 제한없이 지원
입원 시 검사, 칠에 소요된 비용
※ 일부 비급여 항목, 상급 병실료 제외
지원 범위 1년 중 180일 기간 동안 발생한 본인 부담 의료비
퇴원 전 시/군/구 담당에게 신청 신청 방법 퇴원 후 180일 이내에 국민건강보험공단에 신청


과학기술의 발전으로 암이나 중증질환에 대한 생존율이 높아졌지만 여전히 치료비용은 만만치 않기 때문에 경제적인 부담이 됩니다. 우리나라 의료 수준이 높기도 하고 의료보험 제도가 잘 되어 있어서 의료복지 선진국가라고 하는 말에 새삼 공감이 됩니다.

산정특혜라는 제도를 기억하시고 구체적인 상담은 건강보험공단(1577-1000)에 도움을 받으시기 바랍니다.
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