퇴사 후 그동안 힘들었던 마음도 추스르고 큰 심호흡을 하면서 지금까지의 제 인생을 돌이켜 보는 시간을 오랜만에 가졌습니다.
쉬면서 운동도 하고 공원도 가고 아무도 없는 시간에 커피집에도 가고 ~ ㅋㅋ
달콤한 휴식도 잠깐, 건강하던 와이프와 어머님이 갑자기 아프셔서 수술을 하고 1주일이 넘게 입원하면서 병원을 다니면서 알게 된 의료보험 정보를 말씀드려 보겠습니다.
암이나 중증질환에 걸리게 되면 치료비용이 만만치 않은데, 암 산정특례 대상자는 등록일로부터 5년간 총 진료비의 5%만 내면 됩니다. 다시 말하면 95%는 혜택을 보는 것이고 급여 부분에 대해서만 적용된다. 비급여는 그대로 내야 합니다. 그동안 건강보험료 매달 납부하면서 아까워했는데 특례 해택을 받고서는 이런 마음이 싹 사라졌습니다.
1. 산정특례 제도
정부에서 중증질환자에 대한 환자가 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도로 의료보험 보인 부담상한을 운영하고 있습니다. 올해부터 암부터 중증 화상, 심장, 뇌, 혈관질환, 중증 외상과 치매까지 다양한 범위로 총 42개 희귀질환이 추가되었다고 합니다.
2. 대상자 및 유형
| 구분 | 설명 |
| 중증질환자 | 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 5%를 본인이 부담 |
| 희귀질환자 | 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 10%를 본인이 일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 단, 상세불명희귀질환은 등록일부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 한정 |
| 중증난치질환 | 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 |
| 중증치매 | 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담한 경우 |
| 본인부담면제 결핵 | 결핵예방법에 따라 신고한 결핵환자중 결핵치료가 진행중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자 |
| 잠복결핵감염 | 결핵예방법에 따라 잠복결핵감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 자 |
3. 신청방법
건강보험공단지사 또는 요양기관(EDI)에 신청하는데, 담당의사가 자필 서명한 산정특례 등록 신청서가 필요합니다.
또한 지원기간내 완치가 되지 않거나 재발할 경우 재등록을 통해 지원 기한을 연장할 수 있다는 장점이 있습니다.
4. 적용기간
확진된 날부터 30일 이내 공단에 등록신청을 하면 신청 당일부터 적용이 됩니다.
5. 환급 및 실비보험 관계
- 본인부담상한액은 소득 따라 다르지만 개인별 상한액(83 ~ 598만 원)을 초과하는 경우의 금액은 국가에서 환급을 해 줍니다.
예, 제가 10분위에 속해 있고 병원비 급여부분이 총 1,000만 원이라면
- 589만 원을 실비보험으로 처리되고, 초과분은 건강보험에서 환급받는 구조입니다.
6. 기타
추가로 알아보니 긴급복지 의료지원와 재난적 의료비 지원제도가 별도로 운영되고 있습니다.
이 부분은 어머님 치료가 끝난 후에 별도로 포스팅하겠습니다.
| 긴급복지 의료지원 | 구분 | 재난적 의료지원 |
| 중한 질병 또는 부상으로 인한 입원 및 수술 | 지원 대상 | 입원 : 모든 질환 외래 : 산정특례 등록된 중증 질환 |
| 기준 : 중위소득 75% | 기준 : 중위소득 100% 이하 (별도 심사시 최대 2005 이하) | |
| 재산 - 대 도 시 : 2억4,100만원 이하 - 중소도시 : 1억 5,200만원 이하 - 농 어 촌 : 1억 3,000만원 이하 - 금융재산 : 6개월 평균 잔액 6백만원 이하 |
재산 : 과표 5억 4000만원 이하 | |
| 3백만원 이내 | 지원 금액 | 연간 3천만원 범위내에서 본인 부담 의료비 50~80% 지원 ※ 별도 심사시 최대 4천만원 지원 |
| 동일 상병 1회 지원 (연장 1회) 동일 상병이라도 부위가 다르거나 지원 후 2년 경과시 재지원 |
지원 횟수 | 지원 기준 충족시 한도 내 횟수 제한없이 지원 |
| 입원 시 검사, 칠에 소요된 비용 ※ 일부 비급여 항목, 상급 병실료 제외 |
지원 범위 | 1년 중 180일 기간 동안 발생한 본인 부담 의료비 |
| 퇴원 전 시/군/구 담당에게 신청 | 신청 방법 | 퇴원 후 180일 이내에 국민건강보험공단에 신청 |
과학기술의 발전으로 암이나 중증질환에 대한 생존율이 높아졌지만 여전히 치료비용은 만만치 않기 때문에 경제적인 부담이 됩니다. 우리나라 의료 수준이 높기도 하고 의료보험 제도가 잘 되어 있어서 의료복지 선진국가라고 하는 말에 새삼 공감이 됩니다.
산정특혜라는 제도를 기억하시고 구체적인 상담은 건강보험공단(1577-1000)에 도움을 받으시기 바랍니다.